自治区人力资源和社会保障厅现对自治区政府办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(宁政办发〔2018〕4号)解读如下：

　　一、出台《实施方案》的依据是什么？

　　答：2017年6月20日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。为贯彻落实国务院进一步深化基本医保支付方式改革精神，充分发挥基本医保在医改中的基础性作用，深入推进我区综合医改试点工作，自治区政府办公厅印发了《实施意见》。我区作为综合医改试点省区之一，在医疗、医药、医保联动改革中，医保支付方式改革发挥着重要的资源调节和杠杆调控作用。《实施意见》的出台，将进一步健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。

　　二、医保支付方式改革遵循哪些基本原则？

　　答：遵循以下四项基本原则：一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。三是因地制宜。各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。四是统筹推进。统筹联动推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

　　三、到2018年和2020年分别要实现什么目标？

　　答：2018年，巩固并完善符合我区医保基金运行实际和医疗服务特点的多元复合医保支付体系，各地选择一定数量病种开展按病种付费，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式，全区五个分统筹地区全部开展支付方式改革。进一步巩固按病种分值付费成果，完善结算办法和病种分值库，增加按病种付费病种数。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全区范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　四、《实施意见》的主要内容有哪些？

　　答：一是加强和规范医保基金预算管理。要求全区各地按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。在医保基金预算管理中，要严格规范基本医保责任边界，基本医保保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健费用等，不得纳入医保支付范围。二是实行多元复合式医保支付方式。要求各分统筹地区发挥医保支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的政策引导作用，普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，进一步完善总额控制下的按病种分值、按病种、按人头、按床日等付费制度，细化考核指标，提升精细化管理水平。对门诊医疗服务，普遍实行总额控制下的按项目或按人头包干预付制；探索将门诊大病医保付费与慢性病规范治疗相结合，进一步控制门诊大病医疗费用的不合理增长。三是全面推行按病种付费。要求各分统筹地区可参照国家公布的320个单病种，按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则，选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病开展按病种付费。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收付费标准，由医保基金和个人共同分担。自治区适时将符合行业规范的日间手术纳入医保支付范围，测算确定付费价格和支付办法。自治区卫生计生部门加快制定医疗服务项目技术规范，实现全区范围内医疗服务项目名称和内涵的统一；逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费奠定良好基础。四是完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，落实好基本医疗和基本公共卫生服务签约。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各分统筹地区根据实际情况，进一步探索和完善门诊统筹医疗费用按人头包干预付制，明确按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费按规定支付。巩固城乡居民住院分娩、肾透析门诊大病等医疗费用按人头付费及精神疾病按床日付费的成效。加强对精神病、安宁疗护、医疗康复等长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病按床日付费的考核评估。五是强化医保对医疗行为的监管。要求各级完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。继续巩固医保医师诚信管理成果，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。六是协同推进医药卫生体制相关改革。要求建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，提高基层医疗机构服务能力，引导参保人优先到基层首诊。